Am 30.06.2010 lief die Übergangsfrist aus, zu der auch die letzten bis dahin noch bestehenden Verträge zwischen Versorgern und Krankenkassen ihre Gültigkeit verloren. Die zunächst geplanten Ausschreibungsverfahren sorgten bei Betroffenen für Verunsicherung, konnten sich aber nicht durchsetzen. Dennoch ist der Kostendruck in der Stomaversorgung gestiegen. 5-10%¹ der Stomaträger waren in den vergangenen Monaten von einer Versorgungsumstellung betroffen. Nicht immer, aber häufig eine Folge der neuen Pauschal-Verträge zwischen Krankenkassen und Versorgern.

In der Stomaversorgung haben sich heute weitgehend die Verträge durchgesetzt, bei denen jeder Versorger (Sanitätshaus, HomeCare-Unternehmen oder Apotheke) mitmachen kann, der mit dem vereinbarten Preis einverstanden ist und die geforderten Qualitätsbedingungen der Krankenkasse erfüllen kann (Beitrittsverträge). Von der Krankenkasse erstattet wird dabei immer öfter eine Monatspauschale. In den meisten Fällen ist diese für den monatlichen Bedarf an Platten, Beuteln usw. eines Stomaträgers auch ausreichend. Allerdings gibt es immer wieder einzelne Betroffene, die einen weit höheren Verbrauch haben als die Pauschale abdeckt.

Wer mit seinem Verbrauch über der Pauschalvergütung liegt, wird unter Umständen zum ungern gesehenen Kunden. Von mehreren Stomaträgern wurde uns berichtet, dass sie wie gewohnt ihr Rezept abgeben wollten und plötzlich abgewiesen wurden. Oft mit dem Argument, die Krankenkasse würde dieses oder jenes Produkt oder die vom Arzt verordnete Menge nicht mehr bezahlen. Völlig verwirrend wird es, wenn man als Betroffener bei der eigenen Krankenkasse nachfragt und zu hören bekommt: „Natürlich bekommen sie alles was sie benötigen.“ Und dann?

Grund für die widersprüchlichen Aussagen ist oft ein scheinbar weit verbreitetes Missverständnis. Denn bei der Pauschale handelt es sich gerade nicht um einen Maximalbetrag pro Person, sondern um einen statistischen Durchschnittswert für alle Stomaträger einer Krankenkasse. Deshalb muss niemand privat zuzahlen, weil der persönliche Bedarf höher ist als die Pauschale. Ebenso wenig wie er eine Gutschrift bekommt, wenn er weniger Kosten verursacht als andere.

Anstatt den eigenen Kunden vor die Tür zu setzen lohnt es sich für den Versorger oft zu hinterfragen, warum der Verbrauch nicht in die Pauschale passt. Ist die Ursache eine Komplikation, die sich mit weniger Aufwand nicht versorgen lässt, wird das über die Mischkalkulation des Versorgers aufgefangen. Dem betroffenen Stomaträger darf dabei kein Nachteil entstehen.

Häufig sind aber Fehlversorgung für einen hohen Verbrauch verantwortlich. Zum Beispiel verhält sich ein Colostoma bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung nicht selten so wie ein Ileostoma und ist mit einem Ausstreifbeutel besser versorgt als mit fünf und mehr geschlossenen Beuteln täglich. Eine Umstellung der Versorgung macht in solch einem Fall auch für den betroffenen Stomaträger Sinn. Für ihn wird es einfacher und weniger aufwendig, ein Gewinn für beide Seiten.

Auch war in der Vergangenheit manches möglich, was heute kritisch hinterfragt wird. Wer sein Ileostoma mit einem geschlossenem Beutel versorgt, hat einen zwei- bis dreimal höheren Verbrauch als ein Colostomieträger, für den die geschlossenen Beutel eigentlich gedacht sind. Ist der Mehrbedarf wirklich begründet oder ist es reine Bequemlichkeit oder eine vermeintlich „sauberere Versorgung“, wenn kein Ausstreifbeutel verwendet wird? Diskussionen mit der Krankenkasse und dem Versorger sind hier vorprogrammiert. Ohne medizinische Begründung muss man sich in solchen Fällen auf eine Änderung der eigenen Versorgungsgewohnheiten einstellen. (weiterlesen …)

Am 30.11.2010 entschied das Bayrische Landessozialgericht bereits in zweiter Instanz, dass Krankenkassen in ihren Verträgen zur Stomaversorgung die Beschäftigung von Pflegeexperten Stoma+Wunde+Inkontinenz nach den Kriterien des DVET/DBfK von ihren Vertragspartnern fordern dürfen. Wir haben darüber berichtet. Gegen diese Entscheidung hat das klageführende Versorungsunternehmen jetzt Revision eingelegt. Damit kommt es zur erneuten Verhandlung, diesmal vor dem Bundessozialgericht.

Mit einer Bestätigung der Entscheidung des LSG München könnten sich weitere Krankenkassen den Qualitätsanforderungen anschließen und damit die fachliche Betreuung von Stomaträgern nach der Entlassung aus der Klinik verbessern. Wir bleiben am Ball und informieren euch über die weitere Entwicklung.