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Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, wo gelten sie?

Arzneimittel

Verschreibungspflichtige Arzneimittel: Bis zur Belastungsgrenze gilt keine Sonderregelungen. Die Zuzahlung beträgt 10 % des Arzneimittel-Preises, mindestens 5,– € und höchstens 10,– €, aber nie mehr als die tatsächlichen Kosten des verschriebenen Arzneimittels.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel müssen voll bezahlt werden. Ausnahme: Nicht verschreibungsfähige Arzneimittel, die bei bestimmten Krankheiten als „anerkannter Therapiestandard“ gelten, können wie bisher auch mit Angabe der Diagnose auf der Verordnung weiter zu Lasten der Kassen verordnet werden. Dazu gehören z. B. auch Abführmittel, Mittel gegen Obstipation, Desinfektionsmittel bei ISK (Katheterisieren) oder methioninhaltige Medikamente zur Vorbeugung von Nierensteinen (Harnansäuerung) und (manche) Vitamine (zur Ausnahmeliste [1]). Besonderheiten: Harn- und Blutteststreifen sind stets zuzahlungsfrei. Für Trink- und Sondennahrung sowie Verbandmittel bemisst sich die Zuzahlung am Wert pro Verordnungszeile.

Was gilt für Hilfsmittel?

Bei Hilfsmitteln aller Art müssen 10 % Zuzahlungen geleistet werden; mindestens 5 maximal 10 €, jedoch nie mehr, als das Hilfsmittel selbst kostet (z.B. Bettschutzeinlagen, Stomagürtel usw.). Auch hier sind einige Besonderheiten zu berücksichtigen:

Heilmittel (KG, MTT, Ergotherapie)

Es sind 10 €/Verordnung plus 10 %/Leistung bzw. tatsächlicher Kosten zu zahlen. Das heißt, bei Verordnungen für 3 oder 6 mal Krankengymnastik ist es teurer als vor 2004, bei der Verordnung von 20, 30 oder 50 Behandlungen – außerhalb des „Regelfalls„ – ist die Zuzahlung jetzt niedriger. (Anmerkung: Die heiß diskutierte „Unterbrechung„ von 6 oder 12 Wochen ist bei Verordnungen ausserhalb des Regelfalls („V.a.d.R.„) nicht vorgesehen. Diese werden auch nicht auf das Arztbudget angerechnet. Das sollte jeder Arzt wissen!)

Fahrtkosten

Nach den „Krankentransport-Richtlinien“ übernehmen die Kassen die Kosten nicht nur für Personen, die einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen „aG„, „Bl„ oder „H„ haben oder in der Pflegeversicherung in die Pflegestufe II oder III eingestuft sind, sondern auch für Menschen, die „mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt werden, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist“. Dazu zählen z. B. (aber nicht nur) Bestrahlungen Chemobehandlungen oder Dialyse, wenn die Behandlung mindestens einmal wöchentlich erfolgen soll (das ist neu ab 2009 – BSG-Urteil, früher mindestens zweimal pro Woche). Auch hier werden Zuzahlungen fällig und zwar 10 % pro Fahrt, mindestens 5 €, maximal 10 €. Ausnahme: Fährt man mit dem privaten PKW, gibt es Kilometergeld und es werden keine Zuzahlungen abgesetzt.

Krankenhausbehandlung, AHB, Kuren

Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung sind 10 € je Kalendertag für maximal 28 Tage im Kalenderjahr zu entrichten. Das gleiche gilt für eine Anschlussheilbehandlung unter Einbeziehung vorheriger Krankenhaus¬aufenthalte Anders sieht es bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationskuren aus (gilt auch für Mütter-und-Kind-Kuren). Bei ihnen sind zeitlich unbegrenzt pro Tag 10 € Zuzahlung fällig. Bei ambulanten Kuren fallen als Zuzahlung 10 % der Kosten für Heilmittel sowie 10 € je Verordnung an, wie auch sonst bei Heilmitteln.

Zuhause

Für Häusliche Krankenpflege sind 10 % der Kosten zu übernehmen, begrenzt auf 28Tage je Kalenderjahr, außerdem zusätzlich 10 € je Verordnung. Für eine Haushaltshilfe beträgt die Zuzahlung zeitlich unbegrenzt 10 % der täglichen Gesamtkosten, mindestens 5 € und höchstens 10 € pro Kalendertag,

Praxisgebühr

Auch die Praxisgebühr von 10 €/Quartal zählt zu den anrechenbaren Zuzahlungen und ist bei einer Befreiung nicht mehr zu zahlen.

Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

Sie sind von allen Zuzahlungen befreit, damit auch von den Praxisgebühren. Einzige Ausnahme: Zu den Fahrkosten muß auch bei ihnen eine Zuzahlung geleistet werden.

Was man nicht anrechnen kann

Der Eigenanteil bei einer zahnärztlichen Versorgung läßt sich ebenso wenig geltend machen wie (bis auf ganz seltene Ausnahmen) die Kosten für Brillen, Kontaktlinsen und die Pflegemittel dazu.

Die „wirtschaftliche Aufzahlung“

…ist der Betrag, den man aus eigenem Portemonnaie zahlen muss, weil man nicht das Arzneimittel oder das Hilfsmittel haben möchte, das die Krankenkasse in voller Höhe übernehmen würde, weil man glaubt, dass die teurere Alternative den Zweck besser erfüllt oder (z. B. ein Rollstuhl) besser aussieht. Ob er/sie bereit ist, dafür Geld auszugeben, muss jeder selbst entscheiden. Allerdings sollte man sich dann nicht abwimmeln lassen, wenn die Kasse die Zahlung ganz verweigert. Den anteiligen Betrag, den das von der Kasse vorgeschlagene Hilfsmittel oder Medikament gekostet hätte, muss diese auch übernehmen. Manchmal kommt es auch zu einer wirtschaftlichen Aufzahlung, weil ein Sanitätshaus oder eine Apotheke anders kalkuliert als andere Anbieter. Dann sollte man überlegen, ob dieser Lieferant so wichtig oder soviel zuverlässiger ist als andere, dass einem der Aufpreis das wert ist oder ob man zur Konkurrenz wechselt.