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Stomaversorgung 2011 – Rechtslage und Anspruch

Stomaprodukte und deren Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen

Egal ob einteilige oder zweiteilige Versorgung, Beutel, Platten, Paste, Ringe und sonstiges Spezialzubehör, immer sind es “zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel” auf die ein Anspruch als Sachleistung besteht (§ 33 SGB V).

Der Markt

Die Stoma-Versorgung ist ein interessanter Markt mit einem Umsatz von vielen hundert Millionen EUR. Deshalb ist er für eine Vielzahl von Anbietern interessant.

Stoma-Therapeuten sind außerhalb der Kliniken normalerweise Angestellte der Versorger, die den Umsatz ihres Arbeitgebers nicht außer acht lassen dürfen. Sie sind nur diesem verpflichtet, nicht den Krankenkassen und wenn sie – was hoffentlich oft der Fall ist – ihre Patienten gut beraten, dann ist das für alle von Vorteil.

Aktuell gibt es zwei Möglichkeiten der Versorgung von Stomaträgern zu Lasten der Krankenkassen:

a) Auslieferung nach ärztlicher Verordnung und Abrechnung zu Festbeträgen (nur noch in seltenen Fällen). D. h. allen Versorgern werden für die gelieferten Stomaprodukte die gleichen Preise pro Stück erstattet

b) Es werden – wie inzwischen in den allermeisten Fällen – zwischen Krankenkassen und Versorgern Pauschalverträge ausgehandelt, bei denen auf Grund von Durchschnittswerten (Mengen) ein “Standard- oder Musteranwender” errechnet wird, der den Betrag von … EUR/Monat kostet. Die Pauschalen sind unterschiedlich hoch, je nach Verhandlungsgeschick der Partner, regionalem Wettbewerb usw. In manchen Vereinbarungen werde auch unterschiedlich hohe Pauschalen für unterschiedlichen Stomaarten (Ileostoma, Colostoma, Urostoma) festgelegt. Diesen Betrag erstattet die Kasse dem Versorger pro Anwender.

Solche Pauschalen haben inzwischen die meisten Krankenkassen vereinbart, die übrigen Kassen werden wohl demnächst folgen.

Diese Regelungen betreffen aber immer nur die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Versorgern (Sanitätshäuser oder HomeCare-Unternehmen, Apotheken). Für die Anwender ändert sich nichts, auch wenn ihnen gegenüber manchmal behauptet wird, irgend etwas sei “wegen neuer Vorschriften” nicht (mehr) möglich. Er/sie hat weiterhin Anspruch auf die individuelle Versorgung, also das bevorzugte Produkt, das er/sie benötigt. Weder Krankenkasse noch MDK oder Versorger können eine spezielle Marke oder ein spezielles Produkt vorschreiben. Dieser Anspruch auf die individuell ausgesuchte Hilfsmittelversorgung wurde vom Bundessozialgericht schon mehrfach bestätigt.

Die Durchschnittsmengen, die auch den Pauschalvereinbarungen zu Grunde liegen, wurden im Auftrag der Krankenkassen vom MDK ermittelt. Damit wurde der Bedarf eines “Muster-Stomaträgers” festgestellt, als Grundlage für die Preiskalkulation der Versorger. Für einen höheren Bedarf darf von ihnen kein Aufschlag verlangt werden. Für einen niedrigeren Bedarf gibt es ja auch keinen Rabatt. Auch sogenannte “wirtschaftliche Zuzahlungen” für Stomaprodukte im Rahmen der Hilfsmittelversorgung sind nicht erlaubt.

Die Versorger

Wenn die Krankenkasse mit einem oder mehreren Versorgern Verträge abgeschlossen hat, teilt sie das den betroffenen Anwendern mit und fordert sie auf, ihre Stoma-Versorgung zukünftig nur dort zu bestellen. Danach müssen sich diese auch richten. Da die Versorgungen nicht abgeholt werden müssen, sondern nach dem Sachleistungsprinzip frei Haus zu liefern sind, ist das aber kein Problem.

Wichtige Voraussetzung, verbindlich seit dem 01.07.2010:

Die Versorgung mit Stomaprodukten ist nur noch über Vertragspartner der Krankenkassen möglich. Das können Sanitätshäuser, HomeCare-Firmen und Apotheken sein. Unabdingbare Voraussetzung für eine Zulassung als Vertragspartner der Krankenkassen zur Stoma-Versorgung – egal ob per Einzelvertrag oder über einen Branchenverband – ist dabei, dass das Unternehmen mindestens eine ausgebildete Stoma-Fachkraft, also eine/n Stomatherapeuten/in, in Vollzeit beschäftigt, die die Anwender je nach Bedarf berät und betreut und gegebenenfalls auch kurzfristig zu hause besucht. Die Anzahl des erforderlichen Fachpersonals richtet sich nach der Unternehmensgröße bzw. der Anzahl der zu versorgenden Stomapatienten.

Unter den Vertragspartnern der Krankenkasse kann ein Stomapatient frei auswählen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihm auf Anforderung die Firmen zu nennen, mit denen sie eine vertragliche Vereinbarung getroffen haben bzw. zu überprüfen, ob ein Wunschlieferant als Vertragspartner zugelassen ist.

Was tun bei Problemen?

Behauptet der Versorger, eine bestimmte Menge oder eine bestimme Marke könnte oder dürfte nicht geliefert werden: an die Kasse wenden und eventuell den Versorger wechseln.

Liegt der individuelle Versorgungsbedarf erheblich über dem Durchschnitt des “Musterpatienten” und der Versorger verlangt eine Zuzahlung oder will die benötigte Stückzahl nicht liefern, reicht es aus, wenn eine ärztliche Bescheinigung mit entsprechender Begründung bei der Kasse vorgelegt wird.

Allerdings wird es auch den einen oder anderen Fall geben, bei dem eine Änderung trotzdem ansteht. Etwa weil weiter entwickelte Folgeprodukte zur Verfügung stehen und das “alte Modell” nicht mehr hergestellt wird. Oder weil eine „Überversorgung“ vorliegt. Wer bei einem Ileostoma bisher z.B. geschlossene Beutel verwendet, kann mit Ausstreifbeuteln ebenso gut, aber erheblich kostengünstiger versorgt werden.

Hat die Kasse Pauschalvereinbarungen ausgehandelt, zu denen der Versorger nicht liefern kann oder will: wenn es am Versorger liegt, der z. B. bei einem überdurchschnittlich hohen Bedarf und nur wenigen Stomakunden das nicht im Rahmen seiner Mischkalkulation über die anderen Kunden ausgleichen kann, prüfen, ob ein anderer Vertragspartner der Krankenkasse die Lieferung vornimmt. Klappt das auch nicht, notfalls die Kasse wechseln. (siehe auch Anmerkung unten)

hilfreiche Infos

Welche sonstigen Hilfsmittel bei der Stoma-Versorgung (ergänzend zu den oben genannten) von der Kasse zu übernehmen sind hängt von der individuellen Situation ab. Dazu ist dann aber meist eine individuelle ärztliche Bescheinigung erforderlich. Manche Kassen übernehmen die Kosten für Kompressen, für Pflasterlöser, etc., andere weigern sich.

Um Irrtümer auszuräumen: Stomaprodukte brauchen keine Hilfsmittelnummer, auch wenn das bei vielen Produkten der Fall ist. Das Hilfsmittelverzeichnis (Link) ist nur eine Arbeitshilfe für die Krankenkassen, aber keine ausschließliche Liste von zugelassenen Hilfsmitteln. (Das wurde schon oft so vom BSG so entschieden.) Auch eine Pharmazentralnummer (PZN) auf der Packung ist keine Qualifizierung oder Zulassung, sondern ebenso nur eine Nummerierung wie die Artikelnummer des Herstellers – nur eben für Apotheken und manche andere Versorger.

Anmerkung zu einem möglichen Kassenwechsel

Während früher Menschen mit einer chronischen Krankheit und/oder Behinderung bei den Krankenkassen äußerst ungeliebt waren hat sich das seit Inkrafttreten des Gesundheitsfonds geändert weil den Kassen für sie aus dem großen Gesundheitstopf erheblich mehr zufließt als für ihre gesunden Mitglieder. Krankenkassen dürfen einen Antrag auf Mitgliedschaft auch nicht ablehnen. Dass auch deren Kapazität schon einmal kurzfristig überfordert sein kann wie im Mai 2011 als wegen der Insolvenz der City BKK alleine in Berlin 80.000 vorwiegend ältere Menschen Schwierigkeiten hatten, eine neue Krankenkasse zu finden, war nur eine kurzzeitige Ausnahme.

Druckversion Druckversion · Autor: HM · letzte Aktualisierung am 06. Juli 2011

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