Stomaversorgung 2016 – Auf was habe ich Anspruch?

09. Mai 2016 · Autor: CL · Druckversion Druckversion

Wie ist die Hilfsmittel-Versorgung in Deutschland geregelt und worauf habe ich als Stomaträger Anspruch? Wir geben euch einen aktuellen Überblick.

Stoma-Artikel und die Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen

Abbildung: drei übereinaner liegende Krankenkassen-Karten

Egal ob einteilige oder zweiteilige Versorgung, Beutel, Platten, Paste, Ringe und sonstiges Zubehör, immer sind es “zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel” auf die ein Anspruch auf Sachleistung besteht (§ 33 SGB V).

Sachleistung bedeutet, dass wir Stomaträger keine Rechnung über die gelieferten Hilfsmittel erhalten. Der so genannte Leistungserbringer, das Sanitätshaus oder HomeCare-Unternehmen, liefert im Auftrag der Krankenkasse und rechnet auch mit ihr ab. Die benötigten Hilfsmittel werden direkt von der Krankenkasse bezahlt, wir müssen nur die gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung von 10 Euro im Monat leisten.
Aktuell sind zwei Möglichkeiten der Versorgung mit Stoma-Hilfsmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen üblich:

  • Die Auslieferung nach ärztlicher Verordnung und Abrechnung zu Festbeträgen. D. h. jeder Stoma-Beutel und jede Basisplatte hat einen festgelegten Preis und allen Leistungserbringern wird der gleiche Festpreis erstattet. Vor 2010 war das der übliche Weg, heute ist es eher der Sonderfall.
     
  • Fast alle der 118 gesetzlichen Krankenkassen haben in den vergangenen Jahren Pauschalverträge ausgehandelt, bei denen auf Grund von Durchschnittswerten (Mengen) ein “Standard- oder Muster-Patient” errechnet wird, der den Betrag von …EUR/Monat kostet. Die Monats-Pauschalen sind unterschiedlich hoch, je nach Verhandlungsgeschick der Partner, regionalem Wettbewerb usw. und liegen im Moment im Durchschnitt bei ca. 200 Euro. Die monatliche Pauschale erstattet die Kasse dem Versorger pro Stomaträger.

Eine weitere Möglichkeit ist die Versorgung und Abrechnung über Monatspauschalen, deren Höhe über eine Ausschreibung festgelegt wurde. Dabei wird die Versorgung exklusiv an denjenigen Leistungserbringer vergeben, der die niedrigste Pauschale angeboten hat. Im Bereich der Inkontinenz-Versorgung sind Ausschreibung schon länger üblich und haben zu deutlich niedrigeren Monatspauschalen, aber auch zu Einschränkungen in der Qualität der gelieferten Hilfsmitteln und zu Einschränkungen im Service geführt. Im April 2016 kündigte die Kaufmännische Krankenkasse KKH an, als erste Krankenkasse die bei ihr versicherten Stomaträger auf diesem Weg zu versorgen.

Das Hilfsmittel-Wahlrecht

Der Hausarzt stellt uns eine Hilfsmittel-Verordnung aus (= Rezept), die beim Leistungserbringer eingereicht wird. Welche Stoma-Artikel letztendlich geliefert werden, entscheiden Stomaträger und Leistungserbringer gemeinsam. Dabei haben wir einen Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittel-Versorgung (§12 (1) SGB V) und damit Anspruch auf die Stoma-Artikel, die wir zur individuellen Versorgung tatsächlich benötigen. Dabei können weder Krankenkasse noch MDK oder Leistungserbringer eine spezielle Marke oder ein spezielles Produkt einseitig vorschreiben. Dieser Anspruch auf die individuell ausgesuchte Hilfsmittel-Versorgung wurde vom Bundessozialgericht schon mehrfach bestätigt.

Mengenempfehlungen und „wirtschaftliche Aufzahlung“

Die tatsächlich benötigte Menge an Stoma-Artikeln hängt ebenfalls von der individuellen Situation ab. Die Durchschnittsmengen, die auch den Monats-Pauschalen zu Grunde liegen, wurden im Auftrag der Krankenkassen vom MDK ermittelt. Damit wurde der Bedarf des “Muster-Patienten” festgestellt, als Grundlage für die Preiskalkulation der Leistungserbringer. Für einen höheren Bedarf darf kein Aufschlag verlangt werden. Für einen niedrigeren Bedarf gibt es ja auch keinen Rabatt. Sogenannte “wirtschaftliche Aufzahlungen” für Stoma-Artikel im Rahmen der Hilfsmittel-Versorgung sind nicht erlaubt.

Wahl des Leistungserbringers

Die Versorgung mit Stoma-Artikeln ist grundsätzlich nur durch die Vertragspartner der Krankenkassen möglich. Verträge werden vor allem mit Sanitätshäusern und HomeCare-Unternehmen abgeschlossen.

Die Krankenkasse gibt Auskunft über die Vertragspartner. Unter den Vertragspartnern können wir unseren Versorger (Leistungserbringer) frei auswählen. Dabei ist es auch kein Problem, wenn keiner der Vertragspartner in direkter Nähe unseres Wohnorts beheimatet ist. Die Stoma-Artikel müssen nicht abgeholt werden, sondern sind nach dem Sachleistungsprinzip frei Haus zu liefern.

Was tun bei Problemen?

Behauptet der Versorger, eine bestimmte Menge oder eine bestimme Marke könnte oder dürfte nicht geliefert werden: an die Kasse wenden und eventuell den Versorger wechseln.

Obwohl Stomaträger ihre Stomaversorgung im Sanitätshaus abholen oder nach Hause geliefert bekommen, sind wir eigentlich keine Kunden der Leistungserbringer. Wir sind Kunden unserer Krankenkasse. Funktioniert die Versorgung durch den Leistungserbringer nicht zufriedenstellend, ist die Krankenkasse der richtige Ansprechpartner für Beschwerden.

Liegt der individuelle Versorgungsbedarf erheblich über dem Durchschnitt des “Muster-Patienten” und der Leistungserbringer verlangt eine zusätzliche Zuzahlung (= wirtschaftliche Aufzahlung) oder will die benötigte Stückzahl nicht liefern, reicht es aus, wenn eine ärztliche Bescheinigung mit entsprechender Begründung bei der Kasse vorgelegt wird.

Allerdings wird es auch den einen oder anderen Fall geben, bei dem eine Änderung trotzdem ansteht. Etwa weil das „alte Modell“ nicht mehr hergestellt wird oder weil eine „Überversorgung“ vorliegt. Wer z.B. bei einem Ileostoma bisher geschlossene Beutel verwendet, kann mit Ausstreifbeuteln ebenso gut, aber erheblich kostengünstiger versorgt werden.

Was aber, wenn ein Versorger nicht liefern kann oder will? Liegt es am Leistungserbringer, der z. B. einen überdurchschnittlich hohen Bedarf bei nur wenigen eigenen Stoma-Kunden nicht im Rahmen seiner Mischkalkulation ausgleichen kann, ist zu prüfen, ob ein anderer Vertragspartner der Krankenkasse die Lieferung übernimmt. Klappt das auch nicht, kann man notfalls die Kasse wechseln.

Zum Abschluss eine Anmerkung zu Wechsel der Krankenkasse

Während früher Menschen mit einer chronischen Krankheit und/oder Behinderung bei den Krankenkassen äußerst ungeliebt waren, hat sich das seit Inkrafttreten des Gesundheitsfonds geändert. Den Kassen fließt für sie aus dem großen Gesundheitstopf erheblich mehr zu als für ihre gesunden Mitglieder.

Krankenkassen dürfen einen Antrag auf Mitgliedschaft auch nicht ablehnen. Dass auch deren Kapazität schon einmal kurzfristig überfordert sein kann, wie im Mai 2011 als wegen der Insolvenz der City BKK alleine in Berlin 80.000 vorwiegend ältere Menschen Schwierigkeiten hatten eine neue Krankenkasse zu finden, ist nur eine kurzzeitige Ausnahme und sollte niemanden abschrecken.

Wir sind Kunden unserer Krankenkasse und wenn wir mit der Leistung der Kasse oder der Leistung ihrer Vertragspartner nicht zufrieden sind, steht es uns frei zu einer anderen Kasse zu wechseln. Diese Möglichkeit hat der Gesetzgeber ausdrücklich geschaffen. Nachteile entstehen dabei nicht, die Kosten für notwendige Behandlungen, Medikamente, Hilfsmittel usw. werden von allen Krankenkassen übernommen.

Kategorie: Soziales

 

 

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