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Zuzahlungen Teil 1: Stomaversorgung

Grundsätzlich zahlen Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen für Hilfsmittel eine Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent, höchstens jedoch 10 Euro bzw. nie mehr als die Kosten des jeweiligen Hilfsmittels. Eine Ausnahme sind die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel. Artikel zur Stomaversorgung sind solche zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel.

Abbildung: Zuzahlungen zu Stomaartikeln

Hilfsmittel sind „Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um […] eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind“. Damit zählt ein Hörgerät oder eine Brille genauso zu den Hilfsmitteln wie eine Einlage oder ein Stomabeutel. Der Unterschied zwischen einer Brille und einem Stomabeutel ist, dass man die Brille jeden Tag wieder benutzen kann, einen Stomabeutel allerdings nicht. Er wird aus hygienischen Gründen regelmäßig gewechselt und ist auch gar nicht dafür gemacht, über eine längere Zeit benutzt zu werden. So wie Einweghandschuhe werden Stomabeutel „verbraucht“, sie werden benutzt und danach entsorgt.

Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel gilt eine besondere Zuzahlungs-Regel: 10 Prozent des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, höchstens jedoch 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf. Tatsächlich ist damit die Zuzahlung zur Stomaversorgung auf 10 Euro pro Monat begrenzt. Dazu ein kleines Beispiel:

Herr M. hat seit seiner Darmkrebs-Operation ein Stoma, die Operation liegt drei Jahre zurück und das Stoma kann nicht zurück verlegt werden. Herr M. erhält jeden Monat 15 Basisplatten und 90 geschlossene Beutel und muss dafür 10 Euro pro Monat an Zuzahlung leisten. Pro Jahr wird also eine Zuzahlung von 120 Euro fällig.

Auch wenn eine Rückverlegung geplant ist, muss die monatliche Zuzahlung geleistet werden:

Frau S. musste im März ein Ileostoma angelegt werden. Jeden Monat werden ihr 30 Ausstreifbeutel und eine Tube Hautschutzpaste geliefert. Dafür leistet sie eine Zuzahlung von 10 Euro pro Monat. Im August wird das Stoma zurück verlegt, für fünf Monate sind damit 50 Euro an Zuzahlungen zur Stomaversorgung fällig.

Die Zuzahlung ist an den Versorger zu zahlen, also an das Sanitätshaus oder Homecare-Unternehmen, das die Stomaversorgung liefert. Der Versorger leitet sie an die Krankenkasse weiter. Die Zuzahlung gilt auch nicht pro ärztliche Verordnung oder für jede einzelne Lieferung, wie manchmal angenommen wird. Sie gilt für jeden Monat, in dem die Stomaversorgung tatsächlich benötigt wird (= Monatsbedarf):

Alle drei Monate holt Herr B. seine Stomaversorgung im Sanitätshaus vor Ort ab. Dabei muss er eine Zuzahlung von 30 Euro leisten, insgesamt 120 Euro pro Jahr.

Es sind also maximal 120 Euro im Jahr, die Stomaträger für ihre Versorgung an Zuzahlung leisten müssen. Warum wird aber von manchen Betroffenen eine höhere Zuzahlung verlangt? Alles, was über die 10 Euro im Monat hinaus geht, ist eine so genannte „wirtschaftliche Aufzahlung“, für die es keine gesetzliche Grundlage gibt. Sie wird in Einzelfällen verlangt, weil der tatsächlich benötigte Bedarf an Stoma-Artikeln die Erstattung durch die Krankenkasse übersteigt. Der Versorger legt also drauf und versucht über eine zusätzliche Aufzahlung seine Kosten zu decken. Solche Aufzahlungen sollte man direkt ablehnen, sobald sie verlangt werden.

Übrigens, die Zuzahlung gilt insgesamt für alle benötigten und zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel. Ist ein Stomaträger gleichzeitig auch Diabetiker und erhält neben seiner Stomaversorgung auch Nadeln für seinen Insulin-Pen, werden zwar zwei Rezepte von Hausarzt ausgestellt, aber beides sind zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel. Es fallen also insgesamt maximal 10 Euro Zuzahlung pro Monat an.

Mehr Informationen zu Zuzahlungen und zur Zuzahlungs-Befreiung lest ihr demnächst in Teil 2 und 3 unserer aktuellen Artikel-Serie.

Quelle: Informationsblatt des Bundes-Gesundheitsministeriums zu den Zuzahlungsregelungen der gesetzlichen Krankenversicherung [1], zuletzt abgerufen am 03.02.2015 um 19:00 Uhr