Die Produkte: Egal ob einteilige oder zweiteilige Versorgung , Beutel, Platten, Paste, Ringe und sonstiges Spezialzubehör, immer sind es “zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel” auf die ein Anspruch als Sachleistung besteht (§ 33 SGB V).

Für diese Produkte gab es seit einigen Jahren eine Festbetragsregelung, d. h. allen Versorgern wurden für die gelieferten Stomaprodukte die gleichen Preise erstattet.

Die Versorgung aktuell

Jetzt hat der Gesetzgeber den Markt geöffnet und mehr Wettbewerb zugelassen und es gibt verschiedene Möglichkeiten der Abrechnung. Aber diese Regelungen betreffen immer nur die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Versorgern (Sanitätshäuser oder HomeCare-Unternehmen). Für die Anwender ändert sich nichts, auch wenn ihnen gegenüber manchmal behauptet wird, irgendetwas sei “wegen neuer Vorschriften” nicht (mehr) möglich. Er/sie hat weiterhin Anspruch auf die individuelle Versorgung, also das bevorzugte Produkt, das er/sie benötigt. Weder Krankenkasse noch MDK oder Versorger können eine spezielle Marke oder ein spezielles Produkt vorschreiben. Dieser Anspruch auf die individuell ausgesuchte Hilfsmittel-Versorgung wurde vom Bundessozialgericht schon mehrfach bestätigt.

Folgende Abrechnungsmöglichkeiten gibt es derzeit:

1. Auslieferung nach Verordnung und Abrechnung zu Festbeträgen (wie bisher)
2. Rabattvereinbarungen oder individuell vereinbarte Preise zwischen Kasse und Versorger für die einzelnen Produkte.
3. Pauschalvereinbarungen, bei denen auf Grund von Durchschnittswerten (Mengen) ein “Standard- oder Muster-Anwender” errechnet wird, der den Betrag von … EUR/Monat kostet. Diesen Betrag erstattet die Kasse dem Versorger pro Anwender. Solche Pauschalen haben manche Krankenkassen vereinbart, andere nicht. Sie sind unterschiedlich hoch, je nach Verhandlungsgeschick der Partner, regionalem Wettbewerb usw.

Die Durchschnittsmengen, die auch den Pauschalvereinbarungen zu Grunde liegen, wurden im Auftrag der Krankenkassen vom MDK ermittelt. Damit wurde der Bedarf eines “Muster-Stomaträgers” festgestellt, als Grundlage für die Preiskalkulation der Versorger. Für einen höheren Bedarf, darf von ihnen kein Aufschlag verlangt werden. Für einen niedrigeren Bedarf gibt es ja auch keinen Rabatt. Auch sogenannte “wirtschaftliche Zuzahlungen” für Stomaprodukte im Rahmen der Hilfsmittelversorgung sind nicht erlaubt.

Die Versorger

Wenn die Krankenkasse mit einem oder mehreren Versorgern Verträge abgeschlossen hat, teilt sie das den betroffenen Anwendern mit und fordert sie auf, ihre Stomaversorgung zukünftig nur dort zu bestellen. Danach müssen sich diese mit wenigen Ausnahmen auch richten. Da die Versorgungen auch nicht abgeholt werden müssen, sondern nach dem Sachleistungsprinzip frei Haus zu liefern sind, ist das aber kein Problem.

Ausnahmen:

• Lieferanten, die am 31.12.2007 zur Lieferung berechtigt waren, aber jetzt vom Wettbewerb ausgebootet wurden, dürfen trotzdem weiter liefern. Hat die Kasse eine Pauschalvereinbarung oder einen Rabatt ausgehandelt, der niedriger ist als die Festbeträge, haben sie das Recht, die Vereinbarungen einzusehen und zu gleichen Preisen der Vereinbarung „beizutreten“. Bei einer problemlosen Versorgung wird das auch kein Problem sein. Bei Pauschalverträgen ist das Beitrittsrecht für den bisherigen Lieferanten aber nur dann interessant, wenn keine Stückzahlen benötigt werden, die vom Durchschnitt stark nach oben abweichen. Denn bei ihnen können solche Abweichungen nicht durch andere Kunden mit geringerem Bedarf aufgefangen werden.
• Nur dann wenn nachweislich regelmäßig die Hilfe eines Stoma-Therapeuten in Anspruch genommen werden muss, aber der neue Lieferant nicht in der Lage ist, solche Besuche kurzfristig durchzuführen, hätte man (aber zu niedrigen Preisen) den Anspruch, den bisherigen Lieferanten beizubehalten.

Was tun bei Problemen?

Behauptet der Versorger, eine bestimmte Menge oder eine bestimme Marke könnte oder dürfte nicht geliefert werden: an die Kasse wenden und eventuell den Versorger wechseln

Liegt der individuelle Versorgungsbedarf erheblich über dem Durchschnitt des “Musterpatienten” und der Versorger verlangt eine Zuzahlung oder will die benötigte Stückzahl nicht liefern, reicht es aus, wenn eine ärztliche Bescheinigung mit entsprechender Begründung bei der Kasse vorgelegt wird. Allerdings wird es auch den einen oder anderen Fall geben, bei dem eine Änderung trotzdem ansteht, weil weiter entwickelte Folgeprodukte zur Verfügung stehen und das “alte Modell” nicht mehr hergestellt wird. Oder weil bisher geschlossene Beutel verwendet wurden, aber ein Ileostoma mit Ausstreifbeuteln ebenso gut, aber erheblich kostengünstiger versorgt werden könnte.

Hat die Kasse Pauschalvereinbarungen oder Rabattverträge ausgehandelt, zu denen der Versorger nicht liefern kann oder will: notfalls die Kasse wechseln.

Diese Versorgungsregelungen gelten mindestens bis 31.12.2009, eventuell auch bis Ende 2010 oder 2011, mindestens so lange bis der Europäische Gerichtshof über die anstehenden Klagen zur Einschränkung der Wahlfreiheit bei der Hilfsmittelversorgung durch das GKV-WSG entschieden hat. Alles das was zur Zeit immer wieder in der Presse steht, wenn es um Ausschreibungen von Krankenkassen geht, bezieht sich nicht auf Hilfsmittel, sondern auf Arzneimittel und hat nichts mit der Stomaversorgung zu tun.

Welche sonstigen Hilfsmittel bei der Stomaversorgung (ergänzend zu den oben genannten) von der Kasse zu übernehmen sind hängt von der individuellen Situation ab. Dazu ist dann aber meist eine individuelle ärztliche Bescheinigung erforderlich. Manche Kassen übernehmen die Kosten für Kompressen, für Pflasterlöser, etc., andere weigern sich.

Um Irrtümer auszuräumen: Stoma Produkte brauchen keine Hilfsmittelnummer, auch wenn das bei vielen Produkten der Fall ist. Das Hilfsmittelverzeichnis (Link) ist nur eine Arbeitshilfe für die Krankenkassen, aber keine ausschließliche Liste von zugelassenen Hilfsmitteln. (Das wurde schon oft so vom BSG so entschieden.) Auch eine Pharmazentralnummer (PZN) auf der Packung ist keine Qualifizierung oder Zulassung, sondern ebenso nur eine Nummerierung wie die Artikelnummer des Herstellers – nur eben für Apotheken und manche andere Versorger.